武漢DRG醫(yī)保付費(fèi)方案是什么意思 DRG適用范圍

最新消息顯示，武漢將實(shí)施DRG醫(yī)保付費(fèi)，這將是醫(yī)保體系的重大改革。你再也不用擔(dān)心醫(yī)生會(huì)為了業(yè)績(jī)多給你開(kāi)藥開(kāi)診斷項(xiàng)目，所有付費(fèi)項(xiàng)目都將固定死價(jià)格，不管你花多少錢(qián)都只需要支付定額費(fèi)用。具體是怎么回事呢？讓我們一起來(lái)看看吧！

武漢版DRG付費(fèi)分組方案出爐

武漢市召開(kāi)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)調(diào)研座談會(huì)，武漢醫(yī)保DRG付費(fèi)分組本土化方案接受?chē)?guó)家醫(yī)保局專(zhuān)家組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。

全市在完全基于國(guó)家細(xì)分組規(guī)則下，對(duì)武漢本地細(xì)分組方案進(jìn)行了優(yōu)化，形成651個(gè)DRG組，總體入組率達(dá)到97.7%，分組效能和一致性達(dá)到或超過(guò)國(guó)家要求。

全市醫(yī)院的住院收費(fèi)方式將由傳統(tǒng)“按項(xiàng)目收付費(fèi)”的后付費(fèi)制度逐步向以DRG為主和按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的預(yù)付費(fèi)制度轉(zhuǎn)變。

去年5月，國(guó)家醫(yī)保局公布了疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)30個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市名單，武漢位列其中，包括同濟(jì)、協(xié)和、省人民醫(yī)院和武大中南醫(yī)院“四大家”在內(nèi)的57家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、16家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、具有住院條件的4家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起探索DRG付費(fèi)方式。

按照國(guó)家DGR改革要求，2020年30個(gè)試點(diǎn)城市模擬運(yùn)行該付費(fèi)方式，2021年具備條件的城市可以率先啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

什么是DRG付費(fèi)?

DRG中文翻譯為按疾病診斷相關(guān)分組，是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。

DRG付費(fèi)是一種醫(yī)保基金為患者購(gòu)買(mǎi)診療服務(wù)的支付方式，按照同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)的原則，根據(jù)患者的臨床診斷、年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素，將治療疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用相近的患者劃分到相同的診斷組進(jìn)行管理。

通俗來(lái)說(shuō)，就是將相關(guān)疾病劃分為一個(gè)組，進(jìn)行打包付費(fèi)，不再像以前那樣一項(xiàng)項(xiàng)付費(fèi)。

通俗的解釋是，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院和醫(yī)生都會(huì)積極合理控制成本，不再有動(dòng)力多開(kāi)項(xiàng)目。

例如一個(gè)闌尾炎手術(shù)打包付費(fèi)價(jià)格是6000元，那么不管開(kāi)多少個(gè)檢查和處方，治好這個(gè)病醫(yī)保只支付6000元，醫(yī)生就要規(guī)范醫(yī)療行為，沒(méi)必要的檢查和處方就不會(huì)開(kāi)了?！搬t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生只有合理控制成本，提高服務(wù)效率，才能得到結(jié)余，獲取收益?！?/p>

一方面將控制醫(yī)院的過(guò)度服務(wù)、促進(jìn)醫(yī)院資源的合理利用;一方面病人看病貴的現(xiàn)象會(huì)得到遏制。

DRG適用范圍

較適用于急性住院病例。據(jù)《技術(shù)規(guī)范》顯示，DRG 是以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標(biāo)(同組病例醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的期望相同)，其本質(zhì)上是一套“管理工具”，只有那些診斷和治療方式對(duì)病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用 DRG 作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，較適用于急性住院病例(Acute inpatients)。

DRG不適用范圍

不適用于以下情況，應(yīng)作“除外”處理：

①門(mén)診病例;

②康復(fù)病例;

③需要長(zhǎng)期住院的病例;

④某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大病例(如精神類(lèi)疾病)。

從以上信息可以看到，DRGs付費(fèi)更適合用于急性住院病例，并不適用于門(mén)診病例及長(zhǎng)期需要住院的病例。

我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)走向

實(shí)際上，即使DRG付費(fèi)系統(tǒng)全面鋪開(kāi)，也并不是所有的疾病都要使用DRGs付費(fèi)。近日，在國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)“疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案”解讀會(huì)上，多位專(zhuān)家表示，沒(méi)一種支付方式是完美的，DRGs推行后也需要其他付費(fèi)方式來(lái)配合，有些疾病并不適合DRGs付費(fèi)，如慢性病、精神類(lèi)疾病等，仍然可以保留總額控制、按項(xiàng)目付費(fèi)或按人頭付費(fèi)等結(jié)算。

2017年06月28日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出醫(yī)保支付方式改革的中目標(biāo)：要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。

所以，并不是所有的住院患者都要采取DRGs結(jié)算方式，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式才是我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)的走向。