新農(nóng)合報銷政策

新農(nóng)合報銷政策

1、新農(nóng)合的支付標準

（一）大病統(tǒng)籌支付標準：1、起付線：定點一級醫(yī)療機構300元、二級醫(yī)療機構1000元、三級醫(yī)療機構1300元，第二次及以后住院同級別醫(yī)院起付線減半。因急診在非定點醫(yī)療機構起付線3000元。門診特殊病起付線一年最多1300元。2、封頂線：18萬元。3、報銷比例：首先扣除自費部分和起付線，累計5萬元以下報銷60％，5萬元以上報銷70％。4、符合急診在非定點醫(yī)院治療并經(jīng)審核同意支付的費用：扣除自費部分和起付線后，報銷50％。5、十八歲以下學生及非在校少年兒童，起付線為650元,即在一個保險年度內(nèi)，第一次及以后住院的起付標準均為650元；報銷比例70％；封頂線18萬元。

（二）基本醫(yī)療支付標準：1、起付線：社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）100元，二級以上醫(yī)療機構550元。2、報銷比例：社區(qū)衛(wèi)生服務站55%、社區(qū)衛(wèi)生服務中心50%、二級以上醫(yī)院35%。3、封頂線：3000元。4、參合農(nóng)民因急診或經(jīng)過轉診可以在朝陽區(qū)域內(nèi)定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）異地就醫(yī)，享受本鄉(xiāng)基本醫(yī)療同等報銷政策。

（三）藥品報銷范圍和負擔比例執(zhí)行《北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄》，對標有部分負擔的藥品個人先負擔10％（個別藥品為50％），其余費用再納入報銷范圍。對標有“適”字的藥品只能在規(guī)定的適應癥（或病種）范圍內(nèi)使用，若超范圍使用，不予支付。

2、新農(nóng)合的報銷標準

（一）檢查費、治療費如何報銷？

答：執(zhí)行《北京市基本醫(yī)療保險診療項目目錄》，對單項檢查、治療費用≥200元以上的項目以及彩色超聲波檢查個人負擔8％，其余費用再納入報銷范圍。

（二）、貴重材料如何報銷？

答：在檢查、治療項目中單項費用≥500元的醫(yī)用材料，個人負擔30％，其余費用再納入報銷范圍。對沒有納入醫(yī)保報銷或不符合適應癥使用的材料費不予支付。

（三）、安裝體內(nèi)人工器官費用如何報銷？

安裝在體內(nèi)的人工器官，納入支付范圍的最高費用標準如下：心臟起搏器：單腔的每套25200元；雙腔及三腔的每套32400元；臨時的每套10800元。心臟瓣膜：生物膜每套12600元；機械膜每套14400元。人工晶體每只1215元。人工關節(jié)：人工髖關節(jié)每套8100元；人工膝關節(jié)每套9000元；人工股骨頭（半髖關節(jié)）每套5940元。人工血管：一次住院期間發(fā)生的人工血管費用32400元。安裝埋藏式心臟復律除顫器及其他體內(nèi)人工器官32400元。安裝體內(nèi)人工器官實際收費低于上述標準的，按實際收費金額納入支付范圍。

（四）、關于器官移植、組織移植如何報銷？

答：器官移植、組織移植列入報銷范圍的項目為：腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植，其它移植不在報銷范圍。器官移植、組織移植中器官源、組織源及其相關費用不予報銷。“相關費用”是指組織源、器官源的取材費、運輸費、供受雙方的配型費及其它與供體有關的費用。

【案例】

舉例一：張某在一級醫(yī)院住院共計花費2400元，計算補償分二步。第一步：扣除自費項目及按規(guī)定不予補償?shù)馁M用（假如為100元），納入報銷范圍的費用為2400－100＝2300元。第二步：扣除一級醫(yī)院起付線300元，2300－300＝2000元。按照5萬元以下報銷比例60％計算，報銷金額2000×60％＝1200元。

舉例二：王某在二級醫(yī)院住院共計花費6萬元，計算補償分三步。第一步：扣除自費項目及按規(guī)定不予補償?shù)馁M用（假如為1200元），納入報銷范圍的費用60000－1200＝58800元。第二步：扣除二級醫(yī)院起付線1000元，納入報銷范圍的費用58800－1000＝57800元。第三步：57800元按照分段補償比例進行結報。按照5萬元以下報銷比例60％計算，報銷金額（50000-1000）×60％＝29400元。按照5萬元以上報銷比例70％計算，報銷金額8800×70％＝6160元。最后合計支付金額29400＋6160＝35560（元）

如果同年第二次或多次住院，同級別醫(yī)院起付線減半，計算方法同上。

舉例三：劉某因肺癌在三級醫(yī)院住院共計花費8萬元，計算補償分三步。第一步：扣除自費項目及按規(guī)定不予補償?shù)馁M用（假如10000元），則納入報銷范圍的費用80000－10000＝70000元。第二步：扣除三級醫(yī)院起付線1300元，納入報銷范圍的費用70000－1300＝68700元。第三步：肺癌屬15種大病，按照75%的比例報銷，報銷金額68700×75％＝51525元。